Fractura y luxación de Lisfranc: diagnóstico, tratamiento y recuperación

Una lesión que a menudo se confunde con un esguince

Las lesiones de Lisfranc afectan a la zona media del pie, donde los metatarsianos se articulan con el tarso. Son relativamente poco frecuentes, pero tienen una particularidad importante: una parte considerable pasa inadvertida en la primera valoración, sobre todo cuando la lesión es solo ligamentosa y las radiografías iniciales parecen normales. En algunas series publicadas, más de la mitad de los casos no se diagnosticaron en la primera consulta.

Este retraso tiene consecuencias. Una lesión inestable que no se trata puede evolucionar hacia el hundimiento del arco, la deformidad del antepié y la artrosis de Lisfranc. Por eso, cuanto antes se diagnostique y se trate correctamente una fractura de Lisfranc, mejores son en conjunto los resultados.

La articulación y el ligamento de Lisfranc

La articulación de Lisfranc está formada por las bases de los cinco metatarsianos, los tres cuneiformes y el cuboides. Su estabilidad depende sobre todo de su forma: la base del segundo metatarsiano queda encajada entre los cuneiformes como la piedra angular de un arco, y un conjunto de ligamentos, más fuertes en la planta que en el dorso, mantiene unidas todas las piezas.

El más importante es el ligamento de Lisfranc, que une el primer cuneiforme con la base del segundo metatarsiano. Entre las bases del primer y el segundo metatarsiano no existe un ligamento equivalente, por lo que este punto es el más vulnerable de la articulación. Puede ampliar esta información en la página sobre anatomía del pie.

Tipos de lesión de Lisfranc

Lesiones sutiles o ligamentosas («esguince de Lisfranc»)

Se producen con traumatismos de baja energía, típicamente en la práctica deportiva, y afectan sobre todo a los ligamentos. Los especialistas las clasifican según exista o no separación (diástasis) entre el primer cuneiforme y el segundo metatarsiano, y según se haya perdido o no la altura del arco del pie. Esta clasificación, propuesta por Nunley y Vertullo, orienta la decisión entre tratamiento conservador y quirúrgico.

Fracturas-luxaciones de Lisfranc

Se deben a traumatismos de alta energía, como accidentes de tráfico, caídas desde altura o aplastamientos. En ellas se combinan fracturas de las bases de los metatarsianos o de los cuneiformes con la luxación de Lisfranc. La clasificación de Myerson las agrupa según los metatarsianos se desplacen en bloque, de forma aislada o en direcciones divergentes. Son lesiones graves que pueden comprometer la piel y la circulación del pie.

Cómo se produce y qué síntomas da

El mecanismo más habitual es una carga sobre el pie apoyado en la punta, por ejemplo al recibir un pisotón en el talón o al apoyar mal en un salto. También puede producirse por una torsión del antepié o por un golpe directo. Los síntomas más característicos son:

• Dolor en el dorso del mediopié, que aumenta al apoyar o al intentar ponerse de puntillas.
• Hinchazón del mediopié.
• Hematoma en la planta del pie, un signo muy sugestivo de lesión de Lisfranc.
• Dolor al girar el antepié o al comprimir la zona entre el primer y el segundo metatarsiano.

En los traumatismos de alta energía, una hinchazón muy intensa y un dolor desproporcionado pueden indicar un síndrome compartimental, que requiere atención urgente.

Diagnóstico

La exploración debe acompañarse de radiografías de calidad. Cuando el dolor lo permite, son fundamentales las radiografías en carga, comparadas con el pie sano, porque algunas lesiones solo se hacen visibles al apoyar el peso del cuerpo. Los signos más relevantes son el ensanchamiento del espacio entre el primer cuneiforme y el segundo metatarsiano y la presencia de un pequeño fragmento óseo arrancado por el ligamento (el llamado fleck sign).

El TAC permite identificar fracturas pequeñas, valorar la conminución y planificar la cirugía. La resonancia magnética es especialmente útil cuando la sospecha es alta y las radiografías son normales, porque muestra directamente la lesión del ligamento de Lisfranc.

Tratamiento

El objetivo es conseguir y mantener una articulación perfectamente alineada (reducción anatómica) y estable. Es el factor que más condiciona el resultado a largo plazo.

Tratamiento conservador

Está indicado en las lesiones estables, sin desplazamiento en las radiografías en carga. Consiste en inmovilización con yeso y sin apoyar el pie durante tres semanas. Después se realiza una radiografía de control en carga y, si la articulación se mantiene estable, se pasa a una bota tipo walker durante unos dos meses. Los controles periódicos permiten detectar a tiempo una inestabilidad que no era evidente al principio.

Tratamiento quirúrgico

Está indicado cuando la lesión es inestable o existe desplazamiento. La intervención se programa en cuanto el estado de la piel y la hinchazón lo permiten, habitualmente en los primeros días o semanas. Solo algunos casos requieren cirugía urgente: luxaciones que no pueden recolocarse, compromiso de la piel o de la circulación, o síndrome compartimental.

Siempre que es posible se busca preservar las articulaciones: se recolocan los huesos en su posición correcta y se fijan con tornillos u otros sistemas de fijación interna, en muchos casos a través de pequeñas incisiones. Este material se retira de forma programada entre los 6 y los 12 meses, una vez cicatrizados los ligamentos.

Otra opción reconocida es la artrodesis primaria, es decir, fusionar desde el principio las articulaciones afectadas. Algunos estudios muestran menos reintervenciones con ella en las lesiones puramente ligamentosas, aunque las revisiones más recientes encuentran resultados funcionales comparables entre ambas técnicas cuando se consigue una reducción anatómica. La elección se individualiza según el tipo de lesión y las características de cada paciente.

Recuperación

Tras la cirugía, la pauta es similar a la del tratamiento conservador: tres semanas con yeso sin apoyar, radiografía de control en carga y, si todo es correcto, bota tipo walker durante unos dos meses. Después se pasa a calzado normal y se inicia la fisioterapia para recuperar la movilidad, la fuerza y la marcha.

La vuelta a la actividad deportiva suele producirse entre los 3 y los 6 meses, según el tipo de lesión, el tratamiento realizado y la evolución de cada paciente. Puede consultar las recomendaciones generales en la página después de una cirugía.

Complicaciones y secuelas

La complicación más relevante a largo plazo es la artrosis postraumática, que puede aparecer incluso cuando la reducción ha sido correcta, porque el cartílago sufre en el traumatismo inicial. Otras complicaciones posibles son la pérdida de la reducción con hundimiento del arco, la rigidez del mediopié, las molestias o la rotura del material de fijación, los problemas de la herida y la irritación de los nervios del dorso del pie. Cuando la artrosis produce dolor persistente, puede requerir una artrodesis, que se explica en la página sobre artrosis de Lisfranc.

Lesiones de Lisfranc no diagnosticadas o con mala evolución

Si sigue teniendo dolor en el mediopié semanas después de un «esguince», si no puede ponerse de puntillas o si nota que el pie ha cambiado de forma, conviene descartar una lesión de Lisfranc que haya pasado inadvertida. Estas lesiones también pueden tratarse, aunque las opciones y los resultados dependen del tiempo transcurrido y del estado de la articulación. Si ya se le ha propuesto un tratamiento y desea contrastarlo, puede solicitar una segunda opinión.

Conclusión

La lesión de Lisfranc es poco frecuente, pero exige un alto grado de sospecha. Un diagnóstico precoz, una reducción anatómica y una fijación estable son las claves para reducir el riesgo de deformidad y artrosis y para recuperar la función del pie.

¿Ha sufrido un traumatismo en el mediopié o sigue con dolor tras un «esguince» que no termina de curar? Puede pedir cita para valorar su caso en la consulta de Sevilla, donde también se atiende a pacientes de Huelva y del resto de Andalucía. Un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado mejoran el pronóstico, aunque no eliminan por completo el riesgo de secuelas.