Daños en el cartílago y hueso del tobillo: una causa frecuente de dolor persistente
Las lesiones osteocondrales del astrágalo son un motivo habitual de dolor crónico de tobillo, especialmente en pacientes con antecedentes de traumatismos, esguinces o microimpactos repetidos. Consisten en daños localizados que afectan tanto al cartílago como al hueso subyacente en la superficie superior del astrágalo, una zona clave para la movilidad y el soporte del peso corporal.
Este tipo de lesiones pueden pasar desapercibidas en los estudios iniciales, y su diagnóstico requiere un alto grado de sospecha clínica. Cuando no se detectan a tiempo, pueden evolucionar hacia dolor persistente, rigidez, bloqueos articulares e incluso degeneración precoz de la articulación.
Causas y mecanismos de aparición
En la mayoría de los casos, estas lesiones se originan tras un esguince de tobillo mal curado o una torcedura que genera una compresión anormal entre la tibia y el astrágalo. La zona medial (interna) y la lateral (externa) del domo astragalino son las más frecuentemente afectadas.
El cartílago puede sufrir fisuras, desprendimientos o incluso fragmentaciones que afectan también al hueso subcondral. En ocasiones, los fragmentos lesionados se desprenden por completo y quedan flotando dentro de la articulación, generando «cuerpos libres» que producen bloqueos mecánicos.
En deportistas, bailarines o personas que realizan actividades con saltos o giros frecuentes, la sobrecarga repetida puede dañar progresivamente el cartílago hasta provocar lesiones osteocondrales sintomáticas.
Síntomas y signos clínicos
Los pacientes con una lesión osteocondral del astrágalo suelen referir:
- Dolor persistente o intermitente en el tobillo, especialmente al apoyar o realizar esfuerzos.
- Sensación de inestabilidad o inseguridad al caminar.
- Chasquidos o bloqueos articulares.
- Inflamación recurrente del tobillo tras la actividad.
- Rigidez matutina o tras periodos prolongados de reposo.
En la exploración física, pueden detectarse puntos dolorosos bien localizados a la palpación, especialmente sobre el domo astragalino medial o lateral. Es frecuente encontrar una limitación de la dorsiflexión, que puede ser dolorosa y sugerente de compromiso osteocondral.
Diagnóstico
El diagnóstico suele requerir pruebas de imagen específicas, ya que muchas lesiones no se visualizan adecuadamente en una radiografía simple.
- La resonancia magnética nuclear (RMN) es la técnica de elección en el diagnóstico de lesiones osteocondrales del astrágalo, ya que permite visualizar con alta sensibilidad tanto las alteraciones del cartílago articular como la afectación del hueso subcondral. Esta prueba aporta información detallada sobre la localización, extensión y profundidad de la lesión, y es especialmente útil para identificar signos indirectos como el edema óseo reactivo. Además, la RMN puede permitir detectar la presencia de fragmentos osteocondrales desprendidos o cuerpos libres intraarticulares, lo cual influye de manera significativa en la planificación del tratamiento quirúrgico si fuera necesario.
- En casos seleccionados, se recurre a la tomografía computarizada (TAC), una herramienta complementaria de gran utilidad para valorar con precisión el tamaño, la forma y la profundidad de la lesión ósea. El TAC proporciona una visualización tridimensional detallada del hueso subcondral, permitiendo identificar esclerosis, quistes óseos, fragmentos desprendidos o zonas de colapso estructural que podrían pasar desapercibidas en otras técnicas. Esta información es especialmente relevante en lesiones complejas o cuando se está planificando una cirugía más avanzada como un injerto osteocondral.
- La artroscopia diagnóstica permite confirmar el estado del cartílago y tratar lesiones menores en el mismo procedimiento quirúrgico.
Tratamiento conservador
El tratamiento inicial puede ser conservador en lesiones pequeñas, estables y sin fragmentos libres. Incluye:
- Descarga articular temporal y uso de bastones.
- Reposo deportivo y fisioterapia dirigida a recuperar la movilidad y la fuerza.
- Infiltraciones de PRP (plasma rico en plaquetas), también conocidos como terapia con factores de crecimiento, cuyo objetivo es estimular la regeneración biológica del cartílago dañado. Este tipo de terapia regenerativa utiliza componentes de la propia sangre del paciente para promover un entorno favorable a la reparación tisular, reduciendo el dolor y favoreciendo la recuperación en lesiones leves o moderadas que aún conservan estabilidad.
Cuando los síntomas persisten o la lesión es extensa o inestable, se indica tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
La artroscopia de tobillo es la técnica de elección en la mayoría de los casos, especialmente en lesiones que no han respondido al tratamiento conservador o que presentan fragmentos inestables. Este abordaje mínimamente invasivo permite acceder de forma segura al interior de la articulación, visualizar directamente la lesión osteocondral, valorar su estabilidad y aplicar la técnica quirúrgica más adecuada según el caso.
Durante la intervención, pueden realizarse varios procedimientos:
- Desbridamiento del cartílago dañado, eliminando tejido desvitalizado que pueda interferir con la cicatrización.
- Microperforaciones o microfracturas del hueso subcondral, que estimulan la formación de fibrocartílago mediante la migración de células madre desde la médula ósea.
- Fijación de fragmentos osteocondrales viables mediante anclajes o técnicas de compresión, con el objetivo de preservar la anatomía original del cartílago.
- Mosaicoplastia, una técnica quirúrgica que consiste en la transferencia de pequeños cilindros osteocondrales desde una zona sana de carga no esencial (habitualmente de la rodilla) hacia la zona dañada del astrágalo. Este procedimiento busca restaurar la continuidad del cartílago articular con tejido propio del paciente, permitiendo una integración biológica más eficaz que otros métodos. La precisión en la colocación de los cilindros y la viabilidad del injerto son claves para el éxito a largo plazo, por lo que esta técnica requiere experiencia y planificación meticulosa. Se indica especialmente en lesiones focales de tamaño moderado, con bordes bien delimitados, y en pacientes jóvenes o activos que demandan una recuperación funcional completa.
- Técnicas de transplante de condrocitos: El trasplante de condrocitos autólogos (ACT, por sus siglas en inglés) es una técnica de reparación avanzada indicada en lesiones osteocondrales extensas y profundas, especialmente en pacientes jóvenes o muy activos en los que se busca restaurar una superficie articular lo más similar posible a la original. Esta técnica requiere una infraestructura médica muy especializada, con laboratorios de cultivo celular autorizados y protocolos estrictos de manipulación biológica. Por ello, solo se realiza en centros altamente especializados, como es el caso de la Clínica CEMTRO en Madrid. La selección de casos debe ser muy rigurosa y se reserva para lesiones muy bien delimitadas, sin afectación degenerativa circundante y con expectativas funcionales elevadas por parte del paciente.
En determinados casos, sobre todo cuando la lesión es muy extensa o está asociada a deformidades mecánicas del tobillo, puede ser necesario combinar la artroscopia con técnicas adicionales, como osteotomías correctoras o cirugía abierta complementaria. La selección del procedimiento quirúrgico debe individualizarse en función de las características de la lesión, el estado del cartílago circundante y el nivel de actividad del paciente.
Gracias al abordaje artroscópico, se reduce el tiempo de recuperación, el dolor postoperatorio y las complicaciones, permitiendo una vuelta progresiva a la actividad deportiva en un alto porcentaje de casos.
Recuperación y pronóstico
La rehabilitación tras la cirugía es fundamental para el éxito del tratamiento. El protocolo varía según el tipo de técnica realizada y el tamaño de la lesión.
Cuando se actúa de forma precoz y adecuada, el pronóstico es favorable, con alivio del dolor y mejora funcional significativa.
Conclusión
Las lesiones osteocondrales del astrágalo requieren un diagnóstico preciso y un enfoque terapéutico individualizado. Si sufres dolor persistente de tobillo tras un esguince o notas bloqueos y rigidez, puede que exista una lesión en el cartílago astragalino.
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